EL MODELO
PSICOLÓGICO DE LA SALUD Y LA DIABETES
La
diabetes es una enfermedad crónica, asociada a una alta morbilidad y
mortalidad, así como a un elevado costo económico para quien la padece. Según
la Encuesta Nacional de Salud 2000 (Olaiz, Rojas, Barquera, Shamah, Aguilar,
Cravioto, López, Hernández, Tapia, y Sepúlveda, 2003), la prevalencia de
diabetes mellitus en la población mexicana de 20 años o más fue del 7.5%, y la
tasa de mortalidad, causada por esta enfermedad en el año 2005 fue de 67090
decesos (SSA, 2005), siendo a partir de este año la primera causa de muerte en
el país. Las perspectivas a futuro sobre esta enfermedad no son nada
halagadoras, ya que se estima que para el año 2025 habrá 12 millones de
habitantes con diabetes en México.
La
diabetes tiene una repercusión directa en la calidad de vida de los pacientes
ya que es una enfermedad discapacitante por los daños micro y macro vasculares
provocados a diferentes niveles del organismo, los cuales se expresan en formas
tan diferentes como la ceguera, el daño renal o las amputaciones de miembros.
Al ser sus complicaciones agudas y crónicas provocan una gran hospitalización
de los pacientes. Además de lo antes expuesto, la diabetes está asociada a
otros problemas de salud en México como son la obesidad, la hipertensión y las
enfermedades cerebro vasculares (Vázquez, Gómez y Fernández, 2006).
Lo
anterior hace de la diabetes un problema prioritario para los sistemas de salud
en México, en donde el control de la enfermedad es lo más importante, ya que
según datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (op. cit.) sólo el 82.4% de
los diabéticos con diagnóstico médico reciben tratamiento para su enfermedad.
La
diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por no ser una patología
única sino un síndrome, bajo esta denominación se incluyen afecciones
diferentes pero con una característica común: la hiperglucemia y sus
consecuencias.
Diabetes
Mellitus tipo 2
La
diabetes mellitus tipo 2 se presenta en personas que tienen resistencia a la
insulina y en forma contigua una deficiencia en su producción que puede ser
absoluta o relativa. Casi el 90% de los pacientes diabéticos presentan este
tipo. Los pacientes suelen ser mayores de 30 años cuando se hace el
diagnóstico, son obesos y presentan relativamente pocos síntomas. No tienen
tendencia a la cetoacidosis, excepto durante periodos de estrés, y si bien no
dependen del tratamiento con insulina para sobrevivir, pueden requerirla en
algunos casos para el control de la hiperglucemia.
Existe
una gran variedad de variables asociadas con la diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
tal vez la principal es la obesidad, el riesgo se correlaciona más con la
obesidad central o androide, que con la obesidad periférica. La obesidad,
especialmente la central, causa una resistencia periférica de la insulina y
puede disminuir la sensibilidad de la célula β a la glucosa. Estos efectos
pueden ser revertidos con la disminución del peso corporal. El ejercicio
también puede mejorar la tolerancia a la glucosa y prevenir el desarrollo de
diabetes.
Una dieta
rica en grasa saturada es probablemente el principal determinante dietético en
la DM2. También alimentos con índice glucémico alto son capaces de causar
aumento de la glucosa plasmática importante, una mayor demanda de insulina y
mayor riesgo de desarrollar diabetes (Contreras, 2004).
Otra de
las principales variables asociadas con esta enfermedad es la edad, la
prevalencia de DM2 aumenta con la edad siendo más frecuente en poblaciones
mayores de 60 años. También se ha observado que la prevalencia de la DM2
aumenta en varios grupos étnicos, y que la característica más significativa en
estos grupos es la ganancia de peso y la disminución de la actividad física.
La
obesidad está presente en la mayoría de los pacientes diabéticos y es la causa
principal de muchas de sus complicaciones. Geoffrey, Pickup y William (2002) afirman que la
obesidad es el mayor reto en el tratamiento de la diabetes, ya que muchas de
las complicaciones y de las condiciones asociadas, incluyendo la dislipemia, la
hipertensión, la cardiopatía coronaria, y los accidentes vasculares; pueden
considerarse complicaciones asociadas tanto a la obesidad como a la propia
diabetes, incluso problemas como las úlceras del pie tienen menor probabilidad
de solución, si el paciente es obeso.
Un problema
vinculado directamente con el de la obesidad es el de la dieta, ya que existe
un grave problema de adherencia a la dieta recomendada para el control de la
enfermedad por parte de los pacientes.
La
importancia de la dieta en la DM2, radica no sólo en la disminución de la
obesidad en los pacientes con DM2, sino que permite un control metabólico de la
enfermedad lo cual hace que se incremente notablemente la calidad de vida de
los pacientes, así como su dependencia al consumo de medicamentos para el
control de su enfermedad. Lo anterior está respaldado por el hecho de que se
han encontrado resultados efectivos en el control de la diabetes utilizando
dieta sola, comparada con tratamiento en el que se utilizan las sulfonilureas,
la metaformina o la insulina como tratamiento primario de los pacientes obesos
con diabetes tipo 2 (Cabrera, Novoa y Centeno, 1991).
Geoffrey,
Pickup y Williams (2002) afirman que se ha demostrado que la pérdida de peso
con dietas convencionales con una reducción de 500-800 Kcal, o una pérdida
ponderal mayor utilizando, por ejemplo, dietas con muy pocas calorías, son
efectivas para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2, pero estas intervenciones son difíciles de mantener a largo plazo, ya
que la mayoría de los pacientes recupera el peso perdido en 12 meses. El
problema con estas intervenciones es que sólo son informativas y no entrenan al
paciente en las conductas necesarias para obtener un adecuado control de la
dieta. Estos resultados hacen pensar en la necesidad de replantear y diseñar
programas de educación dietética para la diabetes que permitan la instauración
y modificación de los hábitos y conductas, y que no se limiten a la entrega de
información.
Algunos
autores como Cabrera, Novoa y Centeno (1991) sostienen que existe un alto nivel
de conocimientos y actitudes sobre la educación dietética, pero un bajo nivel
de prácticas educativo dietéticas, lo cual se ve reflejado en una baja
adherencia hacia la dieta por parte de los pacientes con DM2, ya que hace falta
no sólo darles información, sino instruirlos en lo que tienen que hacer, por
qué lo tienen que hacer y reconocer cuándo lo tienen que hacer.
La dieta
es la piedra angular del tratamiento, ya que a través de ella se puede lograr un
adecuado control metabólico de la enfermedad, disminuir el número de
medicamentos y reducir los niveles de sobrepeso que frecuentemente presentan
las personas con diabetes y que son causa de muchas de sus complicaciones; sin
embargo, se ha encontrado que un gran número de diabéticos no se adhiere de
forma efectiva a la dieta prescrita.
Así
pues, la psicología tiene mucho por hacer en este terreno y,
como se pudo notar, la psicología de la salud ha incursionado en diversos
aspectos relacionados con esta enfermedad. Peyrot y Rubin (2007) llevaron a
cabo una revisión de las principales intervenciones conductuales y
psicosociales vinculadas con la diabetes y comentan que se han dividido en dos
principales dominios:
a) Intervenciones
de autocuidado, las cuales incluyen temas como la aceptación del régimen y la
adherencia a éste.
b)
Intervenciones emocionales, donde se aborda la relación que existe entre la
diabetes y el estrés; y la diabetes y la depresión.
Con
respecto a la obesidad, se han hecho diversos estudios. Se ha comparado la
efectividad de algunas técnicas conductuales contra la de la psicoterapia
tradicional (Penick, Filion, Fox y Stunkard, 1971), o contra el efecto de
algunos medicamentos (Dahms, Molitch, Bray, Green, Atkinson y Hamilton, 1978).
Con base en el modelo de creencias de salud se ha evaluado la relación entre
algunas creencias de participantes diabéticos sobre su estado de salud y su
grado de adherencia al tratamiento (Cerkoney y Hart, 1980). Desde el modelo de
la acción planeada se ha evaluado el papel de la intención con respecto a la
realización de actividad física (Cally, 2008). Otros autores han intervenido
impartiendo conocimientos a los diabéticos acerca de la dieta a seguir (Novakofski
y Karduck, 2005), o han aplicado programas cognitivo-conductuales para alterar
hábitos alimenticios y comportamientos asociados tales como ansiedad,
autoestima o pensamientos distorsionados (López y Godoy, 1994; Casado, Camuñas,
Navlet, Sánchez y Vidal, 1997; Riveros, Cortázar, Alcázar y Sánchez, 2005). Los
resultados no han sido homogéneos y no se han logrado los resultados esperados,
aunque se han encontrado algunos beneficios, en particular, de los programas
cognitivo-conductuales.
El Modelo
Psicológico de la Salud Biológica
Ribes
(1990), con base en el Modelo Interconductual propuesto por Kantor (1953), se
creó un Modelo Psicológico de la Salud, en el cual especifican los factores
conductuales pertinentes a la salud/enfermedad. Este modelo sirve como guía
para la acción e intervención, prácticas en la prevención, curación y
rehabilitación de las enfermedades, así como para esclarecer la relación de los
diversos elementos psicológicos participantes de ellas. El modelo presenta dos
etapas: una de proceso y otra de resultantes. El proceso psicológico de
la salud se rastrea desde la historia de cada persona y se relaciona con
dimensiones biológicas afectando a las competencias presentes. Esta
relación lleva a la etapa de resultantes. En ésta, a nivel psicológico, se
identifican las conductas instrumentales, que son acciones concretas
relacionadas con la salud y que pueden ser directas o indirectas, de riesgo o
preventivas; estas conductas afectan la vulnerabilidad biológica de la persona,
y el resultado final de todo el proceso es la presencia de alguna enfermedad
biológica y conductas asociadas a ella (Ribes, 1990), o bien un estado de
salud.
Partiendo
de este modelo y de su posible aplicación a la diabetes, hay que considerar que
cuando una persona es diagnosticada como diabética, la incursión del
psicólogo se ubica conceptualmente en la fase de resultantes, es decir,
sobre la alteración de conductas instrumentales de riesgo en un nivel de
prevención secundario y sobre comportamientos de adherencia terapéutica y de
conductas asociadas a enfermedad en un nivel de prevención terciario.
La
prevención es la labor fundamental de la psicología y el objetivo ideal sería
incidir en la prevención primaria, esto es, con personas que no tienen la
enfermedad. Si esto fuera posible, habría que institucionalizar esta labor y
enfocarse en dotar a las personas de competencias para el cuidado de su salud.
Por ejemplo, de proporcionar conocimientos sobre diabetes, sus consecuencias,
sus formas de prevención, qué es y qué implica seguir una dieta saludable,
entre otros; y la institucionalización de esta labor consistiría en incorporar
estos programas a las escuelas y dirigirlos a la población infantil.
Cuando la
enfermedad está presente, ya sea en una fase inicial o en fases posteriores, lo
pertinente, como se ha hecho desde otras aproximaciones psicológicas, es lograr
que el paciente tenga adherencia terapéutica y ahí, como se comentó, la piedra
angular de la intervención es el apego a la dieta. La adherencia a la dieta, a pesar
de ubicarse en la fase de resultantes del modelo, debe tratarse considerando
también el establecimiento de competencias específicas de cuidado de la salud,
así como la alteración de conductas instrumentales de riesgo y preventivas.
Para
hablar del establecimiento de competencias, hay que empezar diciendo que el
término ‘competencias funcionales presentes’ hace alusión a un factor
disposicional y tiene que ver con la capacidad presente de una persona para
enfrentar los requerimientos que una situación determinada le impone, se habla
entonces de situaciones que implican logro.
Para
identificar competencias presentes se toman en consideración los siguientes
elementos:
a) los
requerimientos de la situación, es decir, las demandas que la situación
presenta en términos de emitir una conducta de adaptación, dar una respuesta
correcta, resolver un problema o producir un resultado; b) los factores
que definen el contexto de la interacción y que son identificables con las
características de la situación (factores disposicionales de la situación
físico/social y del propio individuo); c) las formas de respuesta del
individuo; y d) los efectos de su interacción, en términos de logro o
satisfacción de la demanda presentada, así como efectos sobre el propio comportamiento
(Ribes, 1990).
Dotar a
un paciente de estas competencias implica, entre otras cosas, incorporar
conocimiento a sus prácticas cotidianas. Como en el caso de la
prevención primaria, es importante que el paciente tenga conocimiento sobre su
enfermedad y todo lo relacionado con ella; sin embargo, cuando se habla de
la capacidad como disponibilidad de información, no significa que la capacidad
constituya un proceso meramente de recibir y dar información, ya que la
información por sí misma, sin estar vinculada a una práctica efectiva de
reconocimiento de las condiciones de ejercitación de las conductas implicadas y
de contacto con sus efectos, no tiene ningún impacto en el comportamiento
futuro efectivo de un individuo.
Las
competencias, así establecidas, dan lugar a ciertas conductas instrumentales
preventivas, elemento que se ubica en la etapa de resultantes. Las conductas
instrumentales, como se mencionó, consisten en acciones concretas de las
personas que directa o indirectamente, disminuyen o aumentan la probabilidad de
que contraigan una enfermedad, empeoren un estado patológico existente,
reduzcan una enfermedad o coadyuven a la detención de su evolución e incluso a
su remisión; por ello estas conductas son indicadoras de capacidad o
competencia, en la medida en que reflejan los aspectos vinculados al
entrenamiento en prácticas de salud.
Tomando
en consideración lo anterior, Ribes (1990) menciona que existen cuatro formas
de competencias disponibles que configuran conductas instrumentales preventivas
eficaces, que derivan en los siguientes tipos de saber hacer:
1. Saber
qué tiene que hacerse, en qué circunstancias tiene que hacerse, cómo decirlo y
cómo reconocerlo.
2. Saber
cómo hacerlo, haberlo hecho antes, o haberlo practicado.
3. Saber
por qué tiene que hacerse o no (sus efectos), y reconocer si se tiende o no a
hacerlo.
4. Saber
cómo reconocer la oportunidad de hacerlo y no hacerlo.
5. Saber
hacer otras cosas en dicha circunstancia, o saber hacer lo mismo de otra manera
(Ribes, 1990).
Estas
formas de saber hacer implican algo más que un simple ejercicio de una forma
particular de conducta, o como se acostumbra en otras intervenciones, a la
simple recepción de información, usualmente incompleta, acerca de un hacer.
Para el
caso de la diabetes, las conductas instrumentales a establecer (preventivas) y
a eliminar (de riesgo) caen en la categoría de indirectas, que son aquellas que
sin producir contacto directo con agentes patógenos o dañinos, sí aumentan la
vulnerabilidad biológica del organismo ante la acción de estos agentes. Este es
el caso cuando la conducta, de manera gradual, produce condiciones en el
organismo que se traducen en cambios patológicos a nivel biológico.
En esta
categoría y en términos de riesgo, se ubican las prácticas alimentarias inadecuadas
y el sedentarismo; mientras que en términos de prevención estarían las
prácticas alimentarias saludables y la realización del ejercicio físico
apropiado. Hay que enfatizar que el problema central en la prevención y
tratamiento de la diabetes es la obesidad.
Con base
en las explicaciones de Ribes (1990) hay que subrayar tres aspectos. En
primer lugar sabemos que las conductas instrumentales cuyos efectos no
son inmediatos son las más difíciles de alterar. Por un lado, no hay un efecto
inmediato de daño a la salud y la situación es todavía más compleja cuando la
demora en estos efectos se combina con efectos inmediatos que la persona
considera agradables (la sensación placentera que se obtiene al comer ciertos
alimentos, por ejemplo).
En
segundo lugar, las
conductas de riesgo y las preventivas no son necesariamente simétricas, la
persona puede emitir conductas de riesgo aun cuando dispone de conductas
preventivas, así como evitar conductas de riesgo pero no hacer nada por
prevenir. Por último y éste es un aspecto importante a tener
en consideración, Ribes (1990) menciona que, dada la complejidad de estas conductas,
lo más probable es que el éxito para abandonar este tipo de prácticas de riesgo
instrumentales dependa de que las personas posean competencias de carácter
extrasituacional. Estas competencias implican capacidad de desligamiento
funcional, es decir, las personas que poseen competencias de tipo
extrasituacional son capaces de responder a una situación como si estuvieran en
otra, cuyas condiciones de estimulación no están presentes en forma concreta en
el aquí y el ahora. Así, una persona puede responder, no con base en lo que
sucede en cierta situación, sino, por ejemplo, con base en su información, en
sus experiencias, o en sus creencias. De ahí la importancia de que la
información, como los distintos tipos de saber mencionados antes, se establezca
como competencias de carácter extrasituacional que logren determinar la forma
de comer en los pacientes diabéticos.
Tomando
en cuenta lo anterior, para establecer competencias extrasituacionales
relevantes a la prevención de la enfermedad, los cinco tipos de saber deben
traducirse en conocimiento y en habilidades concretas que el paciente debe
incorporar en su vida cotidiana.
Así, el
primer tipo de “saber” tiene que ver con conocimientos sobre la enfermedad: qué
es la diabetes, cómo se manifiesta, cómo se contrae y cómo se trata. El
paciente debe saber que para adquirir diabetes la carga genética es muy
importante, como también lo es su comportamiento; que el cansancio, la sed, el
hambre, entre otros, son posibles síntomas de la enfermedad; que la diabetes es
una enfermedad crónica, degenerativa e incurable que hay que controlar y que la
adherencia terapéutica es la manera de lograr calidad de vida. Debe saber
también a qué síntomas hay que prestar atención y cuándo visitar al médico,
entre otros.
Las competencias
a entrenar de acuerdo al segundo tipo de saber tienen que ver con la
identificación, por parte del paciente, de sus conductas instrumentales de
riesgo: de sus hábitos alimenticios y su nivel de actividad física; debe
identificar si visita al médico, si lo hace oportunamente, si lleva a cabo las
indicaciones con respecto a ingesta de medicamentos, mediciones de niveles de
glucosa y realización de estudios de laboratorio; debe distinguir planes de
alimentación saludables de los que no lo son; tener conocimientos de nutrición;
entre otras. Ello implica también conocimiento y el entrenamiento en
habilidades específicas.
Las
competencias vinculadas al tercer tipo de saber también implican
conocimiento, así como la alteración de algunos factores disposicionales,
de corte motivacional, entre otros. El tercer tipo de saber se relaciona con
las razones por las que el paciente debe tener adherencia terapéutica. La
persona debe saber que una diabetes no controlada provoca daños irreversibles
en riñón, genera la condición de pie diabético, daños en los ojos que pueden
llegar a la ceguera, diversas neuropatías y problemas en el corazón. También
debe saber lo que implica el tratamiento médico de cualquiera de estas
condiciones, así como los trastornos psicológicos que pueden derivarse de estas
posibles consecuencias y cómo todo ello puede afectar, no solamente a la propia
persona sino a su familia. También debe reconocer su tendencia a comer
alimentos no saludables o ser sedentario.
Las
competencias con respecto al cuarto tipo de saber se vinculan al
reconocimiento de aquellas situaciones que aumentan la probabilidad de que la
persona se alimente inadecuadamente. Aquí, el conocimiento debe acompañarse
del entrenamiento en habilidades específicas que permitan al paciente reconocer
el contexto en el que come, así como identificar aquellos factores
disposicionales del ambiente que hacen más probable que se alimente de forma
inadecuada: cierto tipo de alimentos; circunstancias sociales específicas como
fiestas o reuniones; lugares tales como restaurantes o tiendas; estados
emocionales que propician prácticas alimentarias de riesgo como tristeza,
preocupación o aburrimiento; gustos o preferencias por ciertos alimentos no
saludables, condiciones biológicas como la privación de alimento durante
algunas horas; malos hábitos al comer como hacerlo de prisa, en cantidades
inadecuadas; entre otros. Es igualmente importante el reconocimiento
del papel funcional del comportamiento de otras personas, por ejemplo, si
hay alguien que determine su forma de comer, o bien que regule sus tendencias a
comer de forma inadecuada, o que auspicie una práctica de riesgo. Por último,
la persona debe ser capaz de identificar los factores que hacen que aumenten
sus niveles de glucosa en sangre, que pueden ser algunos alimentos, estados
emocionales específicos o la presencia de otras enfermedades.
Las
competencias para el quinto tipo de saber tienen que ver con tener formas
alternativas de comportamiento en aquellas situaciones que hacen más probable
incurrir en prácticas no saludables. Ello se relaciona con la adquisición de
habilidades para evitar situaciones que hacen más probable las prácticas de
riesgo, formas alternativas de relacionarse con personas que juegan un papel
importante en su forma de comer y comportamientos para alterar factores
disposicionales del ambiente y de la propia persona que probabilizan que coma
de manera no saludable.
Desde una
perspectiva psicológica, un programa de prevención en diabetes debe contar con una
estrategia que permita dotar al paciente de competencias de tipo
extrasituacional que se traduzcan en la eliminación de sus conductas
instrumentales de riesgo, así como al establecimiento de conductas preventivas
que pueden ir desde la evitación de situaciones que favorecen prácticas no
saludables, hasta el despliegue de habilidades para interactuar de manera
efectiva con las contingencias situacionales de su vida cotidiana. Todo
ello con el propósito de disminuir la vulnerabilidad biológica y de prevenir
los daños irreversibles a órganos y sistemas, característicos de una diabetes
no controlada.
La
psicología es una disciplina que puede aportar soluciones en el campo de la salud
y particularmente en el control de la diabetes. Las cifras de prevalencia
de esta enfermedad son devastadoras y, como para cualquier otro problema de
salud, la prevención es la mejor herramienta. El Modelo psicológico de la salud
Biológica constituye un marco conceptual que permite considerar los elementos
pertinentes a la dimensión psicológica de la diabetes y de este modo diseñar
estrategias que pueden ser para su prevención, además el propio modelo
establece la necesidad de una aproximación multidisciplinaria, que para este
caso es más que apropiada. El diseño de programas preventivos debe hacerse con
la participación de médicos y nutriólogos, entre otros profesionales y si el
objetivo fuera la prevención primaria, se requiere la participación de diversos
profesionales para lograr la desprofesionalización de los programas
desarrollados y su institucionalización.
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